病気やケガをしたとき
病気やケガをしたとき
申請書類
健康保険限度額適用認定申請書(一般・上位)
健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書
添付資料

不要

提出先

健保組合

注意事項

申請受付日の当月1日以降での発効となります。月を遡っての発効は出来かねます。
なお、限度額適用認定証は有効期限すぎましたら、必ず返納下さい。

申請書類
高額療養費支給申請書
添付資料

医療機関の領収書(写し)

提出期限

診療月の翌月1日から2年

提出先

健保組合

注意事項

保険給付は医療機関等から提出される診療報酬明細書(レセプト)等の審査を経てからとなりますので診療月から3ケ月以上かかります。

申請書類
第三者行為による傷病届
事故発生状況報告書
加害者の自動車保険加入状況
人身事故証明書入手不能理由書
誓約書
念書
添付資料

交通事故証明

提出先

健保組合

注意事項

保険証を使用して受診した場合は、必ず健保組合(03-5745-2035)にご連絡下さい。

申請書類

傷病手当金請求書

添付資料

詳細は事業主(会社)、または健保組合へお問い合わせください。

提出先

事業主(会社)経由で健保組合

注意事項

資格喪失後の傷病手当金受給については、健保組合へお問い合わせください。

申請書類
療養費請求書
添付資料

病院の領収書(原本)。医療機関発行の診療(調剤)報酬明細書(原本で開封厳禁)

提出期限

代金を支払った日の翌日から2年

提出先

健保組合

申請書類
療養費請求書
添付資料

医師の治療用装具等作成指示書(原本)、装具等製作所の領収書(原本)

提出期限

代金を支払った日の翌日から2年

提出先

健保組合

申請書類
療養費請求書
添付資料

医師の治療用眼鏡またはコンタクトレンズの作成指示書(原本)、治療用眼鏡またはコンタクトレンズを作成または購入した際の領収書(原本)

提出期限

代金を支払った日の翌日から2年

提出先

健保組合

注意事項

治療用眼鏡については、9歳未満の小児が対象となります。また、治療用眼鏡の作成に係る療養費については、上限額がございますのでご注意ください。領収書はフレーム○○円、レンズ○○円等費用明細が具体的に記載してあるものが望ましいです。
治療用コンタクトレンズにも給付上限額がございます。

申請書類
療養費請求書
添付資料

医師の弾性着衣等装着指示書(原本)、弾性着衣等を購入した領収書(原本)

提出期限

代金を支払った日の翌日から2年

提出先

健保組合

注意事項

療養費の支給対象となる弾性着衣については、給付1回につき2組が限度です。

申請書類
療養費請求書
添付資料

診療内容明細書(様式A)、領収明細書(様式B)、歯科診療内容明細書(様式C)、病院の領収書(原本または写し)

海外療養費支給申請書(医科)診療内容明細書(様式A)
海外療養費支給申請書(医科)領収明細書(様式B)
海外療養費支給申請書(歯科)診療内容明細書(様式C)
提出期限

代金を支払った日の翌日から2年

提出先

事業主(会社)経由で健保組合

注意事項

ひと月ごと・人ごと・病院ごとに1枚「療養費請求書」が必要です。

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